方城县医疗保障局 2022年度法治政府建设工作报告

2022年以来，医保局在县委、县政府的正确领导下，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神为指导，全面履行法治政府建设工作职责，充分发挥局党组的领导核心作用，大力推动高效、便捷、阳光、法治医保建设，不断提升依法行政水平，扎实推进法治医保建设各项工作。现将医保局2022年度法制建设工作汇报如下：

一、2022年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）加强“两定”管理，规范医疗行为

一是加强医保服务协议管理工作，规范定点医药机构服务行为。分别与辖区113家定点药店、35家定点医疗机构签订了2022年医保定点服务协议。将定点医药机构执行医疗保险政策的情况进行了检查考核，并将考核结果及时上报市局。二是开展打击欺诈骗保进医院、药店、社区、乡村和参保单位“五进”宣传活动，营造共同参与的社会氛围。以全省、全市打击欺诈骗保专项治理行动为抓手，对辖区内定点医药机构医保基金使用结算情况、医保定点服务协议执行情况、医药服务情况、药品和医用耗材进销存情况等进行监管检查，确保医保基金支付安全、有效、合理、合法。

（二）持续推进“放管服”改革

一是为进一步深化“放管服”改革，切实解决医保经办中的热点焦点问题；优化服务环境，改善便民服务大厅医保经办窗口布局，集中设置信息查询、异地住院费用申报、大病保险费用申报等6个业务窗口，为办事群众提供一站式服务；并全面推行一次性告知制、一窗式办理、首问负责制、限时办结、服务承诺等制度，倡导微笑服务，规范工作流程使用文明用语，做到接待群众主动热情、耐心周到；二是为方便我县参保人员异地就医，既可在符合条件的定点医疗机构一站式办理转诊、异地就医备案，又可以通过医保经办机构开通的电话转诊业务，打电话办理转诊、异地就医备案，也可以通过国家医保服务平台APP或服务窗口等方式向参保地经办机构备案，减少了群众跑腿，提高了办事效率;三是医疗保障经办政务服务全面实行“好差评”制度，每个医疗保障经办政务服务事项都可评价，每个经办服务窗口、平台和人员都接受评价，每个办事单位和群众都能真实评价，每个差评都得到整改，形成依据合理、指标完善、方法科学的服务质量评价体系，并将评价结果与激励约束有机结合，推动医疗保障经办政务服务质量和水平不断提升，提高群众对医疗保障经办服务工作的满意度；四是推行医保证明事项告知承诺制，意外伤害手工报销患者，在医疗保障经办业务平台无法通过其他部门获得无第三方责任人或患者无法提供无第三方支付的证明等相关材料时，办事群众只需填写《方城县基本医疗保险意外伤害人承诺书》或者《南阳市基本医疗保险意外伤害个人承诺书》，实现了“减证便民”“一纸承诺，一次办好”，让老百姓少跑腿，为群众快办事，有力地增强了医保服务可及性、便捷度，最大程度地方便群众办事，提高了群众的满意度、获得感和幸福感；五是注重拓宽渠道，方便群众参保缴费。医保局与税务协作，加大宣传力度，拓宽居民医保缴费渠道，实行税务大厅缴费、手机app线上缴费、公众号关注缴费、手机银行等方式，彻底解决跨区域无法缴费的难题，进一步方便了群众参保缴费；

（三）全面提高工作人员法治思维和依法行政能力

一是严格实行执法人员持证上岗和资格管理制度。认真做好证件年审和执法人员培训考试工作。二是加大法律法规培训力度。医疗保障是一项民生工作，凡是涉及人民群众切身利益等重大问题决策，均要求先行学习相关法律法规，严格遵守宪法和法律规定进行决策，切实做到法定职责必须为，法无授权不可为。加强全体干部职工的法治教育，组织我局全体同志先后对宪法、社会保险法、南阳市医疗保障行政处罚裁量标准实施办法和南阳市医疗保障行政处罚程序规定等法律法规进行学习培训，组织利用河南省法律知识考试系统和学习强国等平台开展学法活动，不断提高干部职工法治素养和依法履职能力。三是加强医保政策宣传。认真落实《医保基金监管条例》，先后组织开展“医保政策法规宣传月”“医保政策进两会”“我为群众办实事、医保讲堂进医院”等政策宣讲活动，通过设置咨询台、摆放宣传版面、悬挂横幅、入户宣传等形式，累计发放宣传资料20余万份，制作宣传版面135张，接待群众咨询12000余人次，发布工作动态67期，切实提高了参保群众的医保政策知晓率；

（四）依法履行职责，医保基金监管成效明显。

一是严格日常稽核监管。坚持稽核监管常态化、制度化、规范化，做到日常稽核审核与专项稽核相结合，现场稽核、网络稽核、资料审核相结合，实现了县内35家定点医院和113家定点药店实地稽查全覆盖；二是重拳打击欺诈骗保。借力医保基金专项审计、医保领域专项治理的有利契机，建立部门联动协作机制，与公安、卫健、审计等部门形成执法合力。今年以来，共稽核定点医院270院次，定点药店756店次，现场稽核住院人员 10928人次，网上稽核2.05万人次，抽查审核病历 12165份，核减追回违规费用327.33 万元，处理定点医药机构 68 家，约谈定点医药机构负责人22人次，暂停定点医药机构7家，向公安机关移交欺诈骗保人员25人。有力地打击了欺诈骗保行为，维护了参保群众的利益。

二、履行法治建设“第一责任人”职责情况

（一）加强组织领导，切实履行法治主体责任

我局高度重视法治政府工作，局党政领导认真履行法治建设第一责任人职责，其他班子成员落实“一岗双责”，形成一把手牵头抓总，分管领导具体负责，各股室、中心结合工作职能全力配合的工作格局，将法治政府建设工作纳入重要议事日程，与日常工作共同部署、共同推进，确保各项工作依法、有序开展。

（二）树立法治理念，强化法治思维

一是加强法治引领。以习近平法治思想为指导，把法治政府建设摆在全局工作的重要位置，贯穿医疗保障工作的全过程。组织局党组理论中心组集中学习了习近平法治思想，以法治政府示范市创建工作为契机，推动习近平法治思想贯彻落实到医疗保障改革发展全过程。二是践行民主决策。多次听取法治建设工作情况汇报，认真落实业务例会制度，对各科室提交的议题，发扬民主、群策群力，开展集体讨论和研究，把医保局各项工作纳入法治化轨道。三是贯彻法治理念。抓好领导干部这个“关键少数”，将法治学习作为党组学习的必修课，组织参加网络学法及法治专题考试，将所学法律更好运用于指导实践，切实提高干部的法治思维和依法办事能力。

（三）全面实施“法制创领行动”，营造尊崇宪法法律、学法守法用法的良好法制氛围。始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义法制思想为指导，切实树立法治思维，坚持依法行政，不断将法治医保建设推向深入。一是加强全员法治培训。严格落实领导干部尊法学法守法用法各项制度，依照全面建设法治机关的各项要求，结合主题教育，组织全局干部职工积极参加法治讲座、培训、测试，了解和掌握全面推进依法治国的重大意义和总体要求，落实法治宣传教育和法治重点工作。二是广泛开展普法宣传。以“我为群众办实事”“百县千乡万村”等活动为契机，向群众发放医疗保障业务经办和打击欺诈骗保宣传手册，提升了广大群众对参保缴费、异地就医、打击欺诈骗保等相关法律法规的知晓率，强化了人民群众的医保法治意识，构建起共同关注、参与、支持医疗保障工作的良好氛围。三是加强医保执法队伍建设。加强稽核经办人员的法制学习教育，不断提高执法人员行政执法业务水平。与纪委监委、卫健、司法、市场监管等部门加强执法协作，引入会计师事务所、医疗专家团队等第方力量，形成执法合力，提高我县医疗保险管理科学化、规范化、专业化水平。

三、存在的问题

一是法治建设理论学习还不够深入。目前，能够做到重视对《医疗保障基金使用监督管理条例》、《社会保险法》等医保行业内法律法规的学习，对行政法规学习还不够系统全面，法治理论和工作实践需要进一步提高。

二是法治队伍综合素质还不够。医保领域监管对象众多，医保部门执法力量手段不够丰富，执法经验不足，执法队伍综合素质有待进一步提高。

三是法治宣传工作还不够广泛。目前，医保领域法律法规政策更新变化快，我们的宣传模式相对比较还比较单一，群众受众面覆盖面不广，群众知晓度不够高，难以达到预期的宣传效果。

四、下一步工作打算

下一步，局党政领导将坚决履行法治建设第一责任人的职责，进一步贯彻落实上级关于加快法治政府建设的部署和要求，不断加强对法治建设理论学习，提高运用法治思维和法治方式，扎实推动法治医保建设，推进依法行政取得实效。

一是筑牢法治思维。健全局党组理论中心组学习计划，领导干部带头学法，提升依法履职能力，聘请法律顾问和相关业务人士进行法治专题辅导，在全局范围内进一步形成浓厚尊法学法守法氛围。

二是规范执法监管。持续加大监督检查力度，不断提升监管执法效能。综合运用专项稽核、日常监管、突击夜查、智能监管等手段，对定点医药机构欺诈骗保行为实施重点打击，始终维持打击欺诈骗保高压态势，切实维护医保基金安全。

三是拓宽宣传途径。通过打击欺诈骗保宣传月、国家宪法宣传月、“医保明白人”培训等途径，依托微信公众号、专题培训、政策解读、分享典型案例等形式，加大法治和医保政策的受众范围，营造良好的法治政府建设氛围。

四是提升执法水平。继续扎实做好行政执法人员培训工作，执法人员通过积极参加执法培训会、集中学习、个人自学等多种形式，强化了对法律法规的理解领会；提高了行政执法人员的法律素养和执法能力，为打造一支政策水平过硬的专业化基金监管队伍奠定了基础。

                                                                                                           方城县医疗保障局

                                                                                                              2023年2月6日