2020年在县委县政府的正确领导下，认真按照《法治政府建设实施纲要（2015-2020年）》，结合我局实际，转变政府职能，规范管理行为，完善服务体系，推行政务公开，健全民主监督，大力推动高效、便捷、智慧、阳光、廉洁医保建设，不断提升依法行政水平，扎实推进法治建设各项工作。

一、依法履行医疗保障职能，认真落实“放管服”改革措施

（一）抓医保工作落实。一是医保覆盖面持续扩大，2020年，全县基本医疗保险参保人数达105万余人，参保率稳定在99%以上。二是医保报销各项政策落实到位，城镇职工医保住院政策范围内报销比例最高达到93%，城乡居民医保住院政策范围内报销比例最高达到90%。完善城乡居民门诊统筹报销制度，门诊合规费用按照50%的比例进行报销，一个自然年度内个人封顶线为260元，可在参保的家庭成员内调剂使用。全面落实门诊慢性病门诊慢性病报销制度，目前我县纳入19种门诊慢性病，参保居民通过慢性病鉴定后，发生的符合门诊慢性病病种的门诊医疗费用不设起付标准，按照65%的比例报销，实行定点治疗、限额管理。全面落实重特大疾病报销制度，符合我省、市重特大疾病标准的参保居民治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准。三是健全完善医疗保障制度，持续提高城乡居民医保保障能力和保障水平，2020年城乡居民医保人均财政补助标准提高到每人每年达到520元，个人缴费标准从250元。进一步规范医疗救助政策，及时拨付医疗救助资金，确保了待遇及时兑现。

（二）扎实开展医保领域改革攻坚。一是积极推进支付方式改革，扩大定额付费病种。在全县范围内开展老年性白内障等45种疾病医保基金定额支付工作。根据分级诊疗和最大限度减轻个人负担原则，参保人员应首先选择方城县基层定点医疗机构，其次选择二、三级医疗机构。要求到市级医疗机构就医的，方城县级医疗机构不再为其出具转诊证明，出院时按规定的定额标准予以支付。实际住院费用低于定额标准的据实结算。二是积极探索支持中医药发展支付方式改革。参保居民在县级及以上中医医院住院的，其住院报销起伏标准在同级医疗机构规定的基础上降低100元，参保居民使用中医药服务的住院医疗费用，报销比例提高5%。因为南阳是中医药改革综合实验区，在推进医保支付方式改革工作中，积极探索支持中医药发展支付方式改革，促进中医药发挥特色优势，将中药颗粒剂使用纳入45种定额付费病种中。三是做好医保基金总额预算管理，积极探索医保基金“预付制”改革，已经制定各定点医疗机构的总额预算。四是全面取消公立医疗机构医用耗材加成，实行“零差率”销售。积极参与国家集中带量采购，截至到2020年10月份，积极开展3次国家谈判药品集中采购工作，共采购数量为33012768片（粒），采购金额5.59亿元，生产企业的数量为1047个；范围内药价平均降幅超过50%，最高降幅达90%以上，目前，“国谈药”已下沉到全县基层乡镇卫生院和村卫生室，实现零差价购药，参保群众可以就近选购药品，切实减轻基层群众购药负担。

（三）全面推进“放管服”改革。在便民服务中心大厅设立医保便民服务窗口6个，实现医保业务一站式办理；省外异地就医患者可通过电话、豫保通APP或服务窗口等方式向参保地经办机构备案,简化异地就医手续、全面推行“一站式”结算；参保群众在省内联网定点医院凭社保卡或医疗保险证可以出院直接结算，参保群众在省外异地联网定点医院住院，持社保卡可实现即时结算，解决了参保群众出院后需带手续回来报销的繁琐问题，使参保群众更省心、省时、省力。

二、大力抓好医保行政执法工作

为依法履行好医保行政执法工作职能职责，积极与县司法局沟通，于2020年5月通过了行政执法主体资格，7月份组织30位医保局干部职工参加了行政执法资格考试，已全部通过考试，为今后开展打击欺诈骗保专项行动等执法工作奠定坚实基础。二是按照省、市医保局做好基金监管工作的部署安排，先后开展打击欺诈骗保集中宣传月活动、定点医药机构专项治理、和打击欺诈骗保专项行动，持续保持打击欺诈骗保高压态势。

三、全面提高工作人员法治思维和依法行政能力

（一）加大法律法规培训力度。医疗保障是一项民生工作，凡是涉及人民群众切身利益等重大问题决策，均要求先行学习相关法律法规，严格遵守宪法和法律规定进行决策，切实做到法定职责必须为，法无授权不可为。加强全体干部职工的法治教育，组织我局全体同志先后对宪法、社会保险法、南阳市医疗保障行政处罚裁量标准实施办法和南阳市医疗保障行政处罚程序规定等法律法规进行学习培训，同时，我局在机构组建和人员调整完成后，及时组织利用河南省法律知识考试系统和学习强国等平台开展学法活动，不断提高干部职工法治素养和依法履职能力。

（二）加强医保系统普法工作。为积极推动“谁执法谁普法”工作落实，每年的4月份在全县范围内开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，成立领导小组、制定工作方案、召开动员会议，定期不定期对全县32家定点医疗机构、70家定点零售药店，开展政策培训。在县域主要街道开展集中宣传活动，通过设立政策咨询台、发放宣传折页、张贴海报、悬挂横幅等方式，广泛宣传医保基金监管政策法规、切实提高两定医药机构的法治意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

四、存在的主要问题和不足

我们虽然在推进依法行政、建设法治政府方面采取了多种有效措施，取得了一定成绩。相对于全面推进依法行政、建设法治政府的新形势、新任务、新要求，还存在一些问题和不足。

一是部分工作人员对依法行政工作重要性的认识有待进一步强化，行政执法水平有待进一步加强；

二是由于我局是机构改革后新组建的部门，目前法制机构队伍力量薄弱，法制工作不够深入、细致；

三是行政执法尚未明确，执法队伍有待加强，相关配套的政策、监管措施还有待进一步完善。

五、今后工作思路及工作要点

（一）推进政务服务事项网上办理。围绕省、市、县的相关要求和医保局的统一部署，扎实推进政务服务事项实现一网通办、一站式联办、一体化服务，逐步将医疗保障各项经办政务服务事项推送到互联网终端和移动终端，通过“数据多跑路”，进一步提高网上政务服务能力和水平，切实方便群众办事。

（三）推进政务公开。运用多样手段，规模化开展基本医疗生育保险宣传，不断创造良好的社会舆论氛围。向社会公开政策文件、办事事项，主动回应重大舆论关切，释放信号，引导预期。

（四）提升依法行政能力。健全和推进行政执法人员培训制度，落实人员培训学时，努力提升工作人员业务水平。通过政治学习、法制讲座、法律培训、自学等多种形式，使每名工作人员都能够熟练掌握医疗保障行政执法、行政服务工作的各项法律法规、规章和执法流程，着力提高领导干部和全体工作人员行政执法水平。

（五）加强法治工作保障。按照法治政府建设的要求，进一步完善相关规章制度，细化落实内部组织、指导、协调机制，明确责任分工，确保高质量完成各项工作任务目标。同时加强打击欺诈骗保等方面的理论研究，推动依法行政工作有序开展。

方城县医疗保障局

2021年1月5日