行政复议申请书
申请人： ，性别 ， 年 月 日出生；
，性别 ， 年 月 日出生；
法人或其他组织名称 ，
法定代表人或负责人 职务 。
申请人住址 ，
通讯地址 ，
联系电话 邮编 。
委托代理人 ，
被申请人：
住址 。
申请人不服被申请人 年 月 日作出的
（具体行政行为），
现申请复议。
申请人知道该具体行政行为的时间是 年 月 日，知道的途径是
。
行政复议请求：
事实和理由：
此致
方城县人民政府
申请人 （签名或者盖章）
年 月 日
附件：一、申请书副本 份；
二、有关材料（详见目录清单）。
