公民

姓名

工作单位

证件名称

证件号码

通信地址

邮政编码

联系电话

电子邮箱

法人或其他组织

名称

组织机构代码

营业执照信息

法人代表

联系人姓名

联系人电话

通信地址

邮政编码

联系人电子邮箱

传真

申请人签名或者盖章

申请时间

年　　　　月　　　　日

所需信息情况

所需信息内容描述

是否申请减免费用
□申请。请提供相关证明
□不

所需信息的指定提供方式（可多选）
□纸面
□电子邮件
□光盘

获取信息的方式(可多选)
□邮寄
□快递
□电子邮件
□传真
□自行领取/当场阅读/抄录

□若受理机关无法按指定方式提供所需信息,也可接受其他方式

选　填　部　分

所需信息的编号

所需信息的用途